参保期间发生工伤,停保后能否享受工伤保险待遇?

2016-12-16 10:00 · 人力资源法律库

 【基本案情】

员工小王为A公司的员工,在职期间公司依法为其参加社会保险(含工伤保险)。2013年8月7日小王因工受伤,随后小王向公司借款2万元回老家治疗。2013年12月期间公司多次通过电话和特快专递方式告知小王,要么按公司规定办理相关休假手续,要么回公司上班,否则按无故旷工处理;小王对此不予理会。2014年春节前,公司以小王无故旷工严重违纪为由解除双方劳动关系,同时为其办理了停保手续。2014年3月至6月期间,小王自行到劳动部门申报工伤及申请劳动能力鉴定,后被认定为工伤,伤残级别为10级。数日后,小王与公司代表一起到社保部门咨询工伤保险待遇事宜,被告知公司早已办理停保手续,小王不在参保状态中,所以无法享受工伤保险待遇。

【分析建议】

现行有效的国家法律法规文件(含《社会保险法》、《工伤保险条例》及人社部的所有配套文件),均没有直接或间接规定劳动者享受工伤保险待遇的提前条件之一是处于参保状态中。根据保险的原理可知,发生保险理赔事故时处于保险合同关系的,保险机构即有义务理赔,而不论日后的保险合同关系是否解除或终止,如人身意外伤害保险、汽车交强险及商业保险、其他财产保险等。因此,可以大胆地说,社保部门的做法是违法的。当然,劳动者或用人单位要不要提起行政诉讼,这个得考虑很多因素!       

【司法判例】

本院查明,被告(指社保部门)于2013年7月13日向本院提供了《工伤保险条例》和《山东省贯彻﹤工伤保险条例﹥实施办法》的相关规定,证明其具有合法的行政主体资格和行政职权。被告并提交了证明其适用法律准确的依据:1、《工伤保险条例》第六十二条第二款规定:“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。”该条第三款规定:“用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后,由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。”《山东省贯彻﹤工伤保险条例﹥实施办法》第二十九条第一款规定:“应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照《条例》和本办法规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后,由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。”该条第二款规定:“用人单位未按时足额缴纳工伤保险费的,欠缴期间的工伤保险待遇由用人单位支付。补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后,新发生的工伤保险费用由工伤保险基金和用人单位依照《条例》和本办法的规定支付。”

本院认为,《工伤保险条例》及《山东省贯彻﹤工伤保险条例﹥实施办法》(以下称《山东省实施办法》)对工伤保险待遇的申请、受理审查及支付的条件均作了相应规定。《工伤保险条例》第三十条第一款规定:“职工因工作需要遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。”第三十七条:“职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的,享受以下待遇:(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,…;(二)劳动、聘用合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的,由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金,由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。”《山东省实施办法》第二条规定:“用人单位的职工均有按照规定享受工伤保险待遇的权利。”第二十七条规定:“申请工伤保险待遇,应向统筹地区经办机构提交工伤认定决定、劳动能力鉴定结论和工伤保险待遇申报表。”第五十六条规定:“经办机构受理工伤职工伤残待遇申请,并审查以下资料:(一)已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》;(二)劳动能力鉴定结论;(三)经办机构规定提供的其他资料。”依照以上规定,原告申请被告支付相关工伤保险待遇,应该提交其符合《工伤保险条例》规定的相关工伤保险待遇支付条件的证明材料,被告经审查原告符合法律法规规定的支付条件,理应履行支付职责。本案中,原告在向被告递交申请要求支付相关工伤保险待遇时提交了下列三份文书……上述三份生效文书能够证明原告系在烟台K公司工作期间发生工伤事故,原告发生工伤系在烟台K公司缴纳保险期内,原告发生工伤后与烟台K公司经法院判决解除了劳动关系等事实,被告对上述事实亦无异议。原告虽未能提交加盖单位印章的企业缴纳社会保险费减少表和工伤待遇审批表,但原告提供的烟台市XX区人民法院(2011)烟牟民一初字第536号民事判决书能够证明原告曾在原用人单位烟台K公司工作,原告与烟台K公司于2011年3月1日解除劳动合同、由烟台K公司支付原告一次性伤残就业补助金的事实。在此情况下,被告继续要求原告提供加盖用人单位印章的企业缴纳社会保险费减少表和工伤待遇审批表已没有必要。被告以原告与原单位烟台K公司解除劳动关系时烟台K公司欠缴相应的社会保险且未补缴为由认为不应支付原告一次性医疗补助金的工伤保险待遇,但原用人单位烟台K公司为原告缴纳社会保险至2010年9月,这点原告与被告均认可,即2010年6月原告发生工伤事故系在工伤保险关系存在期间,原告发生工伤事故时并不存在《工伤保险条例》第六十二条第二款、第三款和《山东省实施办法》第二十九条规定的欠缴、补缴的情形,因此被告以原告解除劳动合同时欠缴且未补缴社会保险为由拒绝支付原告一次性医疗补助金的工伤保险待遇的主张于法无据,本院依法不予支持。综上所述,被告烟台市XX区社会医疗保险事业处依法应履行支付原告王晓东一次性伤残补助金和一次性医疗补助金的工伤保险待遇的法定职责。据此,根据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第(三)项的规定,判决如下:被告烟台市XX区社会医疗保险事业处在本判决生效后30日内依法履行支付原告王晓东一次性伤残补助金和一次性医疗补助金的法定职责。

——摘录与山东省烟台市(2013)烟X行初字第35号行政判决书


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