医保卡里的钱用光了,再看病都自费吗?

2017-11-01 00:00 · 劳动法宝网
摘要:医保卡人人都在用,但账户里的钱每个人却是多多少少,那么,一旦医保卡里的钱用光了,接下去看病需要自费吗?

答案来了↓

因为情况不同,适用的政策不一样

所以我们就分开说

医保卡账户余额为0,看病要自费吗?

医保卡是个账户,报销比例与账户有钱与否没有关系

在就医过程中所发生的符合基本医疗保险规定的费用,先用个人医保卡帐户资金划卡支付,不足部分由个人支付至门诊自负段标准。

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这回知道了吧~那么咱们就一起看看,都是怎么个报销法吧

职工住院

职工住院,所发生的由统筹基金支付的医疗费用,起付标准根据医疗机构级别和医疗费用的多少,而有所不同。

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要搞清报销比例,还需弄明白以下几个名词:

起付标准:指医保统筹金支付前按规定必须先由参保人个人支付的基本医疗费用额度。(一个医疗保险年度内,每个省市都有第一次住院的起付标准,和超出的部分的金额标准。)

报销比例:采取分段计算、累加支付的办法,支付比例按医院级别分别计算。

支付限额:分别为基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计的最高支付限额和大额互助资金累计的最高支付限额,这两项加起来统称为支付限额。

自付内容:1、在职职工发生的起付标准以下的医疗费用,。2、由统筹基金支付后其余部分的医疗费用,由个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由在职职工自负。

看起来好像有点复杂啊,别急,来给你们举个例子

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设:在职职工住院所发生的由统筹基金支付的医疗费用,起付标准为1500元

在职职工在一个医保年度内住院的医疗费用累计超过1500的部分,由统筹基金支付85%。

职工在一个医保年度内住院所发生的起付标准以上的医疗费用,以及门诊大病和家庭病床的医疗费用,累计超过统筹基金最高支付限额(2017年为46万元)以上的部分,由附加基金支付80%,其余部分由职工自负。

(因为各地区规定不同,这里设置的数据和金额依据上海市)。

问:

小明就医是住院,医疗费共3000元(无自费及分类自负费用),此时小明2017年医保年度内已经发生过住院结算费用达到起付标准1500元,小明当年账户余额0元,历年账户余额0元。那么小明本次就医费用,又自费多少?

答案

由于小明2017年医保年度住院起付标准费用已达1500元,所以此次就医的3000元费用属于超过住院起付标准部分。

按照规定,小明累计超过起付标准的部分,由统筹基金支付85%,个人自负15%,为:

3000元×15%=450元。

按照规定,450元的费用可以由个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由在职职工自负。由于小明历年账户余额为0元,不足支付,所以450元由小喻自负。

小结

也就是说,如果你的住院费超过1500元的话,由统筹基金帮你承担大头,如果超出了统筹基金的上限,由附加基金承担大头。

门急诊报销

在职职工一年内门急诊就医所发生的符合本市职工基本医疗保险规定的费用,由其个人医疗帐户当年计入资金支付。

1.上海版:

不足部分由个人支付至门急诊自负段标准,门急诊自负段标准为1500元;

超过门急诊自负段标准部分,按下列规定支付:

(一)如果你是44岁以下人员,

在一级医疗机构门急诊的,由地方附加医疗保险基金(以下简称附加基金)支付65%;

在二级医疗机构门急诊的,由附加基金支付60%;

在三级医疗机构门急诊的,由附加基金支付50%。

(二)如果你是45岁以上人员,

在一级医疗机构门急诊的,由附加基金支付75%;

在二级医疗机构门急诊的,由附加基金支付70%;

在三级医疗机构门急诊的,由附加基金支付60%。

2.北京版:

在职职工到医院的门诊、急诊看病后,1800元以上的医疗费用才可以报销,报销的比例为在社区医院90%、其他定点医院70%,最高限额可报20000元。

70周岁以下的退休人员,1300元以上的费用可以报销,报销的比例是85%(非社区医院)、90%(社区医院)。

70周岁以上的退休人员,1300元以上无论什么医院,都可以报销90%。

无论哪一类人,门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。

3.广州版:

在职职工到医院的门诊、急诊看病后,1600元以上的医疗费用才可以报销。

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问:

小明24岁,享受本市职工医保待遇,2017年7月因生病,去本市二级医院门诊就医,医疗费共3000元(无自费及分类自负费用),此时小明2017年医保年度门急诊自负段费用已达1500元,且小明年账户余额0元,历年账户余额0元。请问小明本次就医费用,都是自费吗?(按上海市计算)

答案

因小明今年24岁,在本市二级医疗机构门急诊的,由地方附加医疗保险基金支付60%,即个人自负40%,为:

3000元×40%=1200元。

【解释:小明2017年医保年度门急诊自负段费用已达1500元,所以此次就医的3000元费用属于超过门急诊自负段标准部分。】

由于小明历年账户余额为0元,不足支付,所以1200元由小明自负。

【在职职工发生的门急诊自负段的医疗费用以及由附加基金支付后其余部分的医疗费用,先由个人医疗帐户历年结余资金支付,不足部分由在职职工自负。】

小结

也就是说,如果你的门急诊费用超过了1500元,每个年龄段都有相对应的不同医疗机构,自己出钱的比例也不同,但大头还是附加基金付的。

是不是在门诊花费超过1500元,就可以报销了呢?

这可不一定,我们需要将门诊花费的费用中可报销部分进行累加,(全自付的药品不予报销,有自付的药品按70%到80%报销,无自付的药品按100%报销)累计达到1500元时,之后门诊花费的医保内费用才可以报销。

异地急诊

城镇居民医保患者异地急诊时,经批准异地的住院医疗费用,按省级起付线标准计算,补偿比例按市相对应的同级定点医疗机构和费用分段支付比例执行。

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转外就医

转外就医需要携带这些材料:(1)身份证;(2)医保卡;(3)身份确认证明;(4)转外审批单;(5)专家会诊材料;(6)住院票据;(7)全套住院病历复印件(首页盖医院公章);(8)住院费用明细(盖医院公章);(9)如代办,提供代办人身份证,到市医保局二楼待遇审核处窗口核报相关待遇。

新生儿落地参保

因患自然疾病住院时,持卡入院,享受报销待遇,直接在院端结算,符合报销的部分为甲类100%+乙类90%。

报销比例一般为:1元--10000元,补偿75%;10001元--50000元,补偿80%;50001元--200000元,补偿85%。起付线为100元。统筹段上限为20万。(各地区比例有所不同)

提醒:统筹报销能报的话,在医院结算时就能把报销部分减掉,如果有问题可以询问对应医院的窗口。

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提醒:居民医保报销计算方法跟职工医保一样吗?

居民医保报销计算方法跟职工医保类似,只是报销比例有所不同,不同地区的报销比例也不太一样。如果你算来算去还算不清楚,可以请工作单位办理医保报销的相关人员或当地医保定点医院医保办的工作人员帮忙“捋一捋”。

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最后

根据不同医院起付线以及,超出的部分的金额不同,个人承担的比例也就不同,大家可以对号入座算算,自己需要自负多少钱。


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